À Oiron, succès sur toute la ligne pour la chambre des erreurs

Pour l’édition 2019 de la semaine de la sécurité des patients, Pierre Hunault, pharmacien de la résidence L’Orée des Bois à Oiron a voulu innover. Avec Jérôme Thibault, son collègue infirmier et correspondant hygiène, qui a suivi un atelier CPias* dédié aux approches ludiques en termes d’hygiène, il opte donc pour la création d’une chambre des erreurs. « Ce type d’initiative est monnaie courante à l’hôpital et je me suis dit que ce pourrait être sympa de faire la même chose dans le médico-social », raconte-t-il.
Il aura néanmoins fallu plusieurs mois de maturation du scénario et beaucoup de débrouille pour mettre en scène le projet, dans une pièce inoccupée de l’EHPAD. « On s’est débrouillé pour trouver des mannequins, car nous n’avions pas de budget. Les habits ont été récupérés à la lingerie et les perruques nous ont été prêtées par un collègue », se remémore ainsi l’infirmier.

Pour concrétiser leur idée, les deux hommes se sont intéressés aux fiches d’évènements indésirables de l’établissement. Ils souhaitaient ainsi cibler les erreurs les plus fréquemment rencontrées. « Nous avons tout d’abord sélectionné une douzaine d’erreurs en lien avec le circuit du médicament, l’identitovigilance, mais aussi l’hygiène. Nous avons finalement diminué ce nombre par souci de simplicité et afin de permettre aux agents de s’en sortir dans le temps imparti », explique Jérôme Thibault. L’animation en elle-même se déroulait en trois étapes : un briefing, l’observation à proprement parler et le débriefing. 
Après une brève explication des règles du jeu, les participants étaient mis en condition grâce à la bande-son du film Mission impossible et l’écoute d’un scénario préenregistré. « Ils bénéficiaient ainsi d’une information standardisée », relate Pierre Hunault. Une fois dans la chambre, les agents avaient sept minutes pour observer la scène reconstituée et noter les erreurs sur des bulletins anonymes, avant un passage par la case débriefing.

Un peu moins d’une minute par erreur. C’est le temps retenu par les organisateurs pour mener à bien cette mission. Une durée qui se sera finalement révélée insuffisante. « Même si nous n’avons pas cherché à piéger les participants et que les solutions étaient simples, nous n’avons jamais eu 100 % de bons résultats ». À l’inverse, lors des premiers débriefings, « on nous a signalé des erreurs non prévues, comme un pichet d’eau pas assez rempli », se remémore le pharmacien. « Cela nous a permis de nous rendre compte que les personnels étaient très rigoureux sur tout ce qui a trait à l’hôtellerie et à l’accompagnement », explique pour sa part l’infirmer. De quoi pousser les concepteurs à ajuster leur mise en scène.
Sans surprise, en termes d’hygiène, c’est la question des bijoux et du vernis à ongles, qui a le plus souvent fait défaut, raconte Jérôme Thibault. Néanmoins, dans les mois qui ont suivi l’expérience de chambre des erreurs, l’infirmier a pu constater une évolution positive en la matière. « Depuis, je n’ai surpris que deux agents qui ne respectaient pas les règles », raconte-t-il ainsi. Pierre Hunault rappelle, de son côté, comment l’initiative a aidé à promouvoir une certaine culture de l’erreur. « Nous avons désacralisé l’erreur, ce qui nous permet de bien mieux travailler dessus. Par exemple, nous avons désormais beaucoup plus de signalements d’évènements indésirables ».

En dix jours seulement, 105 des 115 salariés que compte l’établissement ont joué le jeu imaginé par Pierre Hunault et Jérôme Thibault. « La direction souhaitait inculquer cette culture de l’erreur à tout le monde, quel que soit le corps de métier », constate le pharmacien. Incitant même des membres du conseil d’administration, des familles et des résidents à pousser la porte de la chambre des erreurs.
Une douzaine de résidents ont ainsi eu l’occasion d’endosser le rôle d’enquêteur. « C’était drôle, car ils ne savaient absolument pas à quoi s’attendre. Certaines dames étaient très pointilleuses et nous avons même un monsieur qui est venu avec sa loupe ». « C’était une façon pour eux de voir l’envers du décor et d’appréhender les difficultés auxquelles peuvent être confrontés les agents dans leur travail », poursuit Jérôme Thibault.
Mais le succès de l’initiative menée à Oiron ne s’arrête pas là. Suite à deux articles dans la presse locale, les équipes de L’Orée des Bois ont reçu la visite de membres du personnel de trois autres EHPAD, ainsi que de deux classes de lycéens professionnels préparant un diplôme dans le secteur du service à la personne. « Ils appelaient et réservaient des créneaux », se souvient l’infirmier. C’est ainsi que la chambre des erreurs, prévue pour être démontée au bout de deux semaines, est finalement restée en place plusieurs mois.
« Nous avons eu des bons retours de tous, avec quasiment 100 % d’avis satisfaits ou très satisfaits », constate le pharmacien après analyse des questionnaires de satisfaction. Forts de ce succès, les deux hommes imaginent déjà leur prochain projet, qui s’inspirerait d’un célèbre jeu télévisé. Mais pour le moment, ils ne souhaitent pas en dire plus !

 *Centre de prévention des infections associées aux soins.



Article publié sur le numéro d'octobre d'Ehpadia à consulter ici.