ViaTrajectoire : le médecin traitant au cœur de l'orientation en EHPAD

Après une phase d'initialisation menée avec succès, l'outil s'ouvre à toute l'Ile-de-France et replace le médecin libéral au cœur du suivi personnalisé des personnes âgées. ViaTrajectoire est mis en œuvre sur le territoire francilien par SESAN, Service Numérique de Santé, et soutenu par l'ARS et les Conseils Départementaux d'Ile-de-France.

En France, fin 2015, 728 000 personnes fréquentaient un établissement d'hébergement pour personnes âgées ou y vivaient, soit 10 % des personnes âgées de 75 ans ou plus et un tiers de celles âgées de 90 ans ou plus, selon une étude de la DREES parue en juillet 2017*. Avec l'allongement de la durée de vie et en cas de perte d'autonomie, la question de l'entrée en maison de retraite se pose avec l'avancée en âge.
 
Face à ces besoins et à l'offre existante, comment les orienter au mieux dans ce choix ? Comment simplifier les démarches et la coordination pour les professionnels et les usagers ? ViaTrajectoire permet de répondre à ces problématiques. 
 
* Marianne Muller (DREES), 2017, « 728 000 résidents en établissements d'hébergement pour personnes âgées en 2015 », Études et Résultats, n°1015, Drees, juillet.

ViaTrajectoire s'inscrit dans un triptyque d'outils à disposition des médecins pour gérer le parcours de soins de leurs patients âgés en perte d'autonomie, en coordination avec leurs aidants. ViaTrajectoire complète MAILLAGE, le site Internet d'informations de proximité pour les professionnels de santé spécialisés en gériatrie et gérontologie, et TERR-eSanté, la plateforme en ligne de coordination de l'ensemble des professionnels de santé et du secteur médico-social autour du patient. 
 
Outil simplifié d'orientation et d'admission des personnes âgées en structure d'accueil et d'hébergement, ViaTrajectoire replace le médecin généraliste au cœur du parcours coordonné de soins en lui permettant d'anticiper les demandes d'orientation pour ses patients en situation instable à domicile et en perte d'autonomie, dont il est généralement l'un des premiers à constater l'évolution de santé.  

• Grâce à ViaTrajectoire, il bénéficie d'un moteur de recherche qui lui permet en quelques clics de trouver des propositions d'orientation adaptées aux besoins médicaux et au projet de vie de son patient. 

• Le dossier d'admission unique est envoyé à l'ensemble des établissements sélectionnés. Le médecin traitant remplit directement en ligne le volet médical du dossier d'admission et émet des préconisations en fonction de l'état de santé de son patient.

•  La réactualisation du dossier se fait très simplement et permet une réponse graduée: accueil de jour, hébergement temporaire, hébergement permanent, soins de longue durée.

• En coordination avec la famille et les aidants, le médecin peut aussi faire le suivi des réponses dans une logique de parcours coordonné.

Enfin, ViaTrajectoire est également un outil facilitant les demandes hors région dans le cas de rapprochements familiaux par exemple. L'outil est développé par le GCS SISRA et déployé aujourd'hui à l'échelle nationale dans 10 régions sur 13 et 3 Régions sur 5 en Outre-Mer (ROM), avec plus de 5600 établissements référencés.

Les professionnels de santé, les personnes âgées et leurs aidants peuvent donc utiliser ViaTrajectoire dans le cadre d'une recherche au niveau national. 

Les personnes âgées et toute personne désignée par elles pour les assister (famille, aidants), choisissent le médecin et lui attribuent ainsi le dossier.
 
Les médecins libéraux ont un accès spécifique via leur carte CPS et jouent un rôle essentiel dans la procédure : ils renseignent le volet médical et autonomie de leurs patients. Ils peuvent également consulter l'ensemble de leurs dossiers et constituer eux-mêmes des demandes. 

Les structures d'hébergement bénéficient d'une procédure harmonisée et entièrement dématérialisée, et ce, via un service gratuit : ils répondent en ligne aux demandes d'admission, suivent les dossiers et mettent à jour les listes d'attente en temps réel.
 
ViaTrajectoire répertorie aujourd'hui 95% des structures d'accueil pour les personnes âgées d'Ile-de-France (voir encadré ci-contre).
 
Fin 2018, ViaTrajectoire permettra également aux médecins libéraux de procéder à l'orientation en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en l'Hospitalisation À Domicile (HAD).